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MUNICIPIOS DE PUERTO RICO Aviso de Incidentes
Responsabilidad Publica

(Aviso Incidentes Responsabilidad Publica Municipios de Puerto Rico)

Información General

Municipios:

Num. de Control Interno:

Dependencia a Cargo del Area del Accidente:

Persona Contacto:

Telefono:

Información Del Perjudicado

Nombre de Persona:

Telefono Celular:

Telefono del Trabajo:

Telefono Alterno:

Dirección Postal:

Dirrección Física:

Fecha de Nacimento:

Seguro Social:

Sexo:

F M

Estado Civil:

Nombre del Conyugue:

Condición y/o Padecimiento:

Beneficios de Medicare:

Si No

Descripción De La Ocurrencia

Describa lo Ocurrido:

Hora de la Ocurrencia:

AM PM

Fecha de la Ocurrencia:

Lugar Exacto de la Ocurrencia:

Hacia Donde se Dirigía:

De Donde Venía:

Razón de la visita:

Visita el Lugar Frecuentemente:

Si No

La Persona Afectada:

Resbaló Tropezó Perdió Balance

Si la Persona Resbaló o Tropezó, Favor de Indicar con qué:

Condición del Tiempo:

Condiciones de Luz:

Iluminación del Area:

Condición del Piso:

Tipo de Calzado:

Altura del Taco:

Suela del Calzado:

Vestimenta: (Traje Largo/Corto, Falda Larga/Corta, Camisa, Pantalón)

Lesionado:

Si No

Daño a Propiedad:

Si No

Describa Lesión o Daño:

El Incidente fue el Resultado de un Trabajo de Constucción o Reparación? SiNo

Explique:

Nombre del Contratista:

Persona Contacto:

Dirrección:

Teléfono:

Area Donde Ocurre Incidente:

Si es Entidad Privada: Existe Contracto:

Si No

Nombre:

Telefono:

Persona Contacto:

El Incidente fue el Resultado de Uso de Trimmer? Si No

Trimmer:

Con TapaSin Tapa

Nombre Operador:

Supervisor de Brigada:

Notificado a la Policía:

SiNo

Num. Querella:

Notificado a los Bomberos:

SiNo

Unidad:

Ambulancia:

SiNo

Unidad:

Transportado a Hospital:

SiNo

Nombre Hospital:

Testigo

Nombre del Testigo(s):

Telefono:

Dirrección del Testigo(s)

En Caso De Daños a Vehiculo De Motor: Indique

Accidente fue Ocacionado por Averia en Carreteras del Municipio: Si No

Nombre del Dueño del Vehículo:

Marca:

Modelo:

Año:

Tablilla:

Descripción de Daños:

En Caso De Daño a Propiedad Privada

Descripción de la Propiedad Afectada:

Descripción de Daños:

"De conformidad con El Art. 8.008 de la Ley Núm. 81 del 30 de agosto de 1991 conocida como "Ley de Municipios
Autónomos" y las disposiciones del Art. 9(j) de la Ley Núm. 230 conocida como "Ley de Contabilidad del
Gobierno de Puerto Rico", INTEGRAND Assurance Company tiene la obligación de indicarle a los reclamantes
bajo el Programa de Responsabilidad Pública de los Municipios de Puerto Rico, que previo a realizar cualquier
desembolso, el reclamante deberá someter una Certificación Negativa de Deuda expedida por el
Departamento de Hacienda y otra expedida por el Centro de Recaudaciones Municipales (CRIM). No se
pagará reclamación alguna en la cual no se haya presentado dichos documentos".

Reportado a:

Télefono:

Fecha:

Reporte Preparado Por:

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