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MUNICIPIOS DE PUERTO RICO Aviso de Incidentes
  Responsabilidad Publica          
(Aviso Incidentes Responsabilidad Publica Municipios de Puerto Rico)
Información General
Municipios: Num. de Control Interno:
Dependencia a Cargo del Area del Accidente:
Persona Contacto: Telefono:
Información Del Perjudicado
Nombre de Persona: Telefono Celular:
Telefono del Trabajo: Telefono Alterno:
Dirección Postal:
Dirrección Física:
Fecha de Nacimento: Seguro Social:
Sexo:   Estado Civil:
Nombre del Conyugue:
Condición y/o Padecimiento: Beneficios de Medicare:
Descripción De La Ocurrencia
Describa lo Ocurrido:
Hora de la Ocurrencia:    Fecha de la Ocurrencia:
Lugar Exacto de la Ocurrencia:
Hacia Donde se Dirigía:
De Donde Venía:
Razón de la visita: Visita el Lugar Frecuentemente:  
La Persona Afectada:   
Si la Persona Resbaló o Tropezó, Favor de Indicar con qué:
Condición del Tiempo: Condiciones de Luz:
Iluminación del Area: Condición del Piso:
Tipo de Calzado: Altura del Taco:
Suela del Calzado:
Vestimenta: (Traje Largo/Corto, Falda Larga/Corta, Camisa, Pantalón)
Lesionado:   Daño a Propiedad:  
Describa Lesión o Daño:
El Incidente fue el Resultado de un Trabajo de Constucción o Reparación? 
Explique:
Nombre del Contratista:
Persona Contacto:
Dirrección: Teléfono:
Area Donde Ocurre Incidente: Si es Entidad Privada: Existe Contracto:  
Nombre: Telefono:
Persona Contacto:
El Incidente fue el Resultado de Uso de Trimmer? 
Trimmer:
Nombre Operador:
Supervisor de Brigada:
Notificado a la Policía: Num. Querella:
Notificado a los Bomberos: Unidad:
Ambulancia: Unidad:
Transportado a Hospital: Nombre Hospital:
Testigo
Nombre del Testigo(s): Telefono:
Dirrección del Testigo(s)
En Caso De Daños a Vehiculo De Motor: Indique
Accidente fue Ocacionado por Averia en Carreteras del Municipio: 
Nombre del Dueño del Vehículo:
Marca: Modelo:
Año: Tablilla:
Descripción de Daños:
En Caso De Daño a Propiedad Privada
Descripción de la Propiedad Afectada:
Descripción de Daños:

"De conformidad con El Art. 8.008 de la Ley Núm. 81 del 30 de agosto de 1991 conocida como "Ley de Municipios
Autónomos" y las disposiciones del Art. 9(j) de la Ley Núm. 230 conocida como "Ley de Contabilidad del
Gobierno de Puerto Rico", INTEGRAND Assurance Company tiene la obligación de indicarle a los reclamantes
bajo el Programa de Responsabilidad Pública de los Municipios de Puerto Rico, que previo a realizar cualquier
desembolso, el reclamante deberá someter una Certificación Negativa de Deuda expedida por el
Departamento de Hacienda y otra expedida por el Centro de Recaudaciones Municipales (CRIM). No se
pagará reclamación alguna en la cual no se haya presentado dichos documentos".

Reportado a: Télefono:
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