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Departamento de Transportacion y Obras Publicas          
Información General
Nombre y Apellidos del Perjudicado: Edad:
Dirrección Física: Sexo:
Dirrección Postal: Tel. Residencial:
Fecha del Accidente: Tel. Celular:
Número de Querella:
Dirrección del Accidente: Hora:
Asegurado
Nombre del Operador: Inicial:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Dirrección Fisica del Operador: Teléfono:
Localización (Caseta o Sitio Reporte) Región:
Carretera Adoptada:  
Supervisor de Brigada:
Descripción del Equipo con Número: Trimmer:
Indique Claramente como Ocurrio el accidente
Persona que Informa el Accidente
Nombre: Tel. Residencial:
Dirrección: Teléfono Celular:
Fecha:
Persona que Completa el Informe
Nombre: Tel. Residencial:
Dirrección:
Fecha:
Informacion de Testigos
Nombre Testigo 1: Tel. Residencial:
Dirrección: Teléfono Celular:
Nombre Testigo 2: Tel. Residencial:
Dirrección: Teléfono Celular:
Nombre Testigo 3: Tel. Residencial:
Dirrección: Teléfono Celular:
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