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Seguro de Responsabilidad Obligatorio

Asegurado

Fecha del Accidente:

Hora:

Am Pm

Lugar:

Carretera:

Kilometro:

Barrio:

Num. Vehiculos Involucrados:

Municipio:

Datos del Pólicia que investigó o a quien se Informó el Accidente

Nombre del Pólicia:

Número de Placa:

Apellidos del Pólicia:

Cuartel:

El Pólicia estuvo Presente en la Ecena del Accidente:

Estuvo No Estuvo

Numero de Querella:

Datos Vehiculo 1

Nombre del Dueño:

Edad:

Apellido del Dueño:

Sexo:

M F

Número de Seguro Social:

Número de Licencia:

Estado que Emite la Licencia si no es P.R:

Dirección del Dueño:

Pueblo:

Codigo Postal:

Télefono Residencial:

Télefono del Trabajo:

Nombre de la Compañia que lo Cubre:

Número de Póliza:

Marque el Encasillado si la Información del Dueño es la Misma del Conductor:

Nombre del Conductor:

Edad:

Apellidos del Conductor:

Sexo:

Número de Seguro Social:

Número de Licencia:

Estado que Emite la Licencia si no es P.R:

Dirección del Conductor:

Pueblo:

Codigo Postal:

Télefono Residencial:

Télefono del Trabajo:

Marca:

Año:

Modelo:

Número de Tablilla:

Número de Serie:

Color:

Millage:

Número de Registro:

Fecha de Pago Marbete:

Fecha Vencimiento del Marbete:

Casa Financiadora o Arrendador:

Describa el Accidente y los Daños Sufridos por el Vehiculo 1, Incluya otros Comentarios

Datos Vehiculo 2

Nombre del Dueño:

Edad:

Apellidos del Dueño:

Sexo:

Número de Seguro Social:

Número de Licencia:

Estado que Emite la Licencia si no es P.R:

Dirrección del Dueño:

Pueblo:

Codigo Postal:

Télefono Residencial:

Télefono del Trabajo:

Nombre de la Compañia que lo Cubre:

Número de Póliza:

Marque el Encasillado si la Información del Dueño es la Misma del Conductor:

Nombre del Conductor:

Edad:

Apellidos del Conductor:

Sexo:

Número de Seguro Social:

Número de Licencia:

Estado que Emite la Licencia si no es P.R:

Dirección del Conductor:

Pueblo:

Codigo Postal:

Télefono Residencial

Télefono del Trabajo:

Marca:

Año:

Modelo:

Numero de Tablilla:

Número de Serie:

Color:

Millage:

Número de Registro:

Fecha del Marbete

Fecha Vencimiento del Marbete:

Casa Financiadora o Arrendador:

Describa el Accidente y los Daños Sufridos por el Vehiculo 2, Incluya otros Comentarios