Usuario: Contraseña: Ingrese el Código seguridad
Seguro de Responsabilidad Obligatorio          
Asegurado
Fecha del Accidente: Hora:
Lugar: Carretera:
Kilometro: Barrio:
Num. Vehiculos Involucrados: Municipio:
Datos del Pólicia que investigó o a quien se Informó el Accidente
Nombre del Pólicia: Número de Placa:
Apellidos del Pólicia: Cuartel:
El Pólicia estuvo Presente en la Ecena del Accidente:   Numero de Querella:
Datos Vehiculo 1
Nombre del Dueño: Edad:
Apellido del Dueño: Sexo:   
Número de  Seguro Social: Número de  Licencia:
Estado que Emite la Licencia si no es P.R:
Dirección del Dueño: Pueblo:
Codigo Postal: Télefono Residencial:
Télefono del Trabajo:
Nombre de la Compañia que lo Cubre: Número de Póliza:
Marque el Encasillado si la Información del Dueño es la Misma del Conductor:
Nombre del Conductor: Edad:
Apellidos del Conductor: Sexo:
Número de  Seguro Social: Número de Licencia:
Estado que Emite la Licencia si no es P.R:
Dirección del Conductor: Pueblo:
Codigo Postal: Télefono Residencial:
Télefono del Trabajo:
Marca: Año:
Modelo: Número de Tablilla:
Número de Serie: Color:
Millage: Número de Registro:
Fecha de Pago Marbete:
Fecha Vencimiento del Marbete:
Casa Financiadora o Arrendador:
Describa el Accidente y los Daños Sufridos por el Vehiculo 1, Incluya otros Comentarios
Datos Vehiculo 2
Nombre del Dueño: Edad:
Apellidos del Dueño: Sexo:
Número de Seguro Social: Número de Licencia:
Estado que Emite la Licencia si no es P.R:
Dirrección del Dueño: Pueblo:
Codigo Postal: Télefono Residencial:
Télefono del Trabajo:
Nombre de la Compañia que lo Cubre: Número de Póliza:
Marque el Encasillado si la Información del Dueño es la Misma del Conductor:
Nombre del Conductor: Edad:
Apellidos del Conductor: Sexo:
Número de Seguro Social: Número de Licencia:
Estado que Emite la Licencia si no es P.R:
Dirección del Conductor: Pueblo:
Codigo Postal: Télefono Residencial
Télefono del Trabajo:
Marca: Año:
Modelo: Numero de Tablilla:
Número de Serie: Color:
Millage: Número de Registro:
Fecha del Marbete
Fecha Vencimiento del Marbete:
Casa Financiadora o Arrendador:
Describa el Accidente y los Daños Sufridos por el Vehiculo 2, Incluya otros Comentarios