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Municipios de Puerto Rico Cuenta de Auto Comercial          
  * Campo Requerido. 
Numero de control Interno:
Asegurado
Nombre y Apellidos/División: * Póliza: *
Dirrección: * Teléfono:   *
Persona Contacto: *
Fecha y Lugar del Accidente
Fecha del Accidente: * Hora: *
Lugar del Accidente: *
Automovil del Asegurado
Marca: * Año: *
Modelo: * Tablilla: *
Número de Serie: * Unidad:
Valor del Vehiculo en GAAP
Dueño: * Tel. Residencial:
Dirrección del Dueño: * Tel. Celular:
Conductor: Tel. Residencial:
Dirección del Conductor: Tel. Celular:
Licencia de Conducir: Edad:
Relación con Municipio: Costo Reparación:
Dependencia Municipal:
Descripción de Daños:
Fines para el uso del Vehículo:
Dirección para inspeccionar Vehículo:
Daños a la propiedad ajena
Dueño: Tel. Residencial:
Dirrección: Teléfono Celular:
Conductor: Tel. Residencial:
Dirección del Conductor: Teléfono Celular:
Describa los Daños (Sea Breve): Licencia de Conducir:
Descripcion del Otro Vehiculo
Marca: Tablilla:
Modelo: Costo de Reparación:
Si esta Asegurado indique Compañia y Número de Póliza:
Informacion de Testigos
Nombre Testigo 1: Teléfono Celular:
Dirrección:
Pasajero en:  
Nombre Testigo 2: Teléfono Celular:
Dirrección:
Pasajero en:
Nombre Testigo 3: Teléfono Celular:
Dirrección:
Pasajero en:
Personas Lesionadas
Nombre: Edad:
Direccion:
Tipo de Lesión:
Nombre: Edad:
Dirección:
Tipo de Lesión:
¿Fue reportado el accidente a ACCA?  
¿A que oficina regional de la ACCA se informo?
¿Fue informado el accidente a la Policía?
¿Indique el número de querella?
¿Indique el nombre y número de placa del policía que hizo la investigación?
Indique Claramente como ocurrio el accidente:
 
 
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